Tratamiento de heridas complejas mediante fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF), experiencia inicial de un centro / Treatment of complex wounds using platelet rich fibrin and leukocytes (L-PRF), initial experience of a center

Resumen Introducción El uso de concentrados plaquetarios para el tratamiento de heridas complejas y regeneración tisular está siendo ampliamente utilizado a nivel mundial. Durante el último tiempo, la segunda generación de concentrados plaquetarios, particularmente el L-PRF, ha permitido tratar de manera efectiva a pacientes con esta patología. Debido a su bajo costo y versatilidad, ha sido posible aplicar esta técnica en variadas situaciones clínicas con buenos resultados. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia utilizando L-PRF para la curación de heridas complejas (CHC) como una alternativa al uso de injertos de distinto grado de complejidad. Materiales y Método: Se realizó un análisis prospectivo de una serie de casos de pacientes que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico de heridas complejas mediante el uso de L-PRF en el Hospital Santiago Oriente - Luis Tisné Brousse, entre los meses de enero de 2017 y diciembre de 2018. Mediante examen clínico y parámetros de inclusión, de éxito y de fracaso definidos previamente, se evaluó un total de 11 pacientes con heridas complejas a los cuales se les realizó un tratamiento local con injerto de L-PRF. Resultados: _La etiología de las heridas fue variada. 8 (72%) de los casos lograron una epitelización del 100% y 3 (28%) fracasaron. Se identificaron factores predisponentes para el fracaso de la técnica, y también fue posible establecer una relación de predicción de éxito en donde se relaciona una probabilidad alta de epitelización cuando la granulación de la herida ocurre durante los primeros 10 días sobre el injerto de L-PRF. Conclusión: El tratamiento de heridas complejas mediante L-PRF es una alternativa factible, de bajo costo y requerimientos (comparada con el uso de injertos, colgajos y sustitutos dérmicos), es segura en la resolución de heridas complejas, permitiendo disminuir la morbilidad, los costos asociados al tratamiento y estadía hospitalaria.

Introduction: The use of platelet concentrates for the treatment of complex wounds and tissue regenera-tion is being widely used worldwide. During the last time, the second generation of platelet concentrates, particularly L-PRF, has made it possible to effectively treat patients with this pathology. Due to its low cost and versatility, it has been possible to apply this technique in various clinical situations with good results. The objective of this work is to present our experience using L-PRF for the healing of complex wounds (HCC) as an alternative to the use of grafts of different degrees of complexity. Materials and Method: A prospective analysis was carried out with a series of cases who underwent surgical treatment of complex wounds using L-PRF at Santiago Oriente - Luis Tisné Brousse Hospital, between the months of January 2017 and December 2018. Through clinical examination and previously defined inclusion, success, and failure parameters, a total of 11 patients with complex wounds were evaluated who underwent local treatment with an L-PRF graft. Results: The etiology of the wounds was varied. 8 (72%) of the cases achieved 100% epithelialization and 3 (28%) failed. Predisposing factors for the failure of the technique were identified, and it was also possible to establish a predictive relationship of success where a high probability of epithelialization is related when the granulation of the wound occurs during the first 10 days on the L-PRF graft. Conclusion: The treatment of complex wounds using L-PRF is a feasible alternative, with low cost and requirements (compared to the use of grafts, flaps and dermal substitutes) and safe in the resolution of complex wounds, allowing to reduce morbidity, the costs associated with treatment and hospital stay.

Homens com úlcera venosa de perna e as implicações para vida laboral / Men with leg venous ulcers and implications for working life / Hombres con úlcera venosa de pierna y las implicaciones para la vida laboral

Objetivo: analisar as repercussões das úlceras venosas de perna para a vida laboral de homens em idade produtiva. Método: estudo qualitativo e descritivo cujo objeto tratou de homens com úlceras venosas e as implicações para sua atuação no mundo do trabalho. Participaram do estudo 22 homens atendidos em dois ambulatórios, pertencentes ao complexo de saúde de uma universidade pública do Rio de Janeiro. O instrumento de coleta foi a entrevista semiestruturada e os dados coletados foram tratados por meio da análise temática de conteúdo. Resultados: evidenciou-se que há dificuldades para estes homens atuarem no mercado de trabalho. Além disso, apresentaram medo do desemprego e sentimento de incapacidade. Por outro lado, o acolhimento dos colegas de trabalho foi um aspecto positivo para minimizar tal sentimento. Conclusão: é importante a criação de políticas públicas que contribuam para melhor qualidade de vida para minimizar impactos nas dimensões biopsicossocial dessa população trabalhadora.

Objective: to analyze the repercussions of venous leg ulcers for the working life of men of productive age. Method: qualitative and descriptive research whose object dealt with men with venous ulcers and its implications for their work in the world of work. Twenty-two men attended at two outpatient clinics belonging to the health complex of a public university in Rio de Janeiro participated in the study. The collection instrument was the semistructured interview and data were treated through the thematic content analysis. Results: the study evidenced that there are difficulties for these men to act in the labor market, in addition, they present fear of unemployment and feeling of incapacity. On the other hand, the reception of co-workers was a positive aspect to minimize this feeling. Conclusion: it is important to create public policies that contribute to a better quality of life to minimize impacts on the biopsychosocial dimensions of this population of workers.

Objetivo: analizar las repercusiones de las úlceras venosas de las piernas para la vida laboral de los hombres en edad productiva. Método: investigación cualitativa y descriptiva cuyo objeto se ocupó de hombres con úlceras venosas y sus implicaciones para su trabajo en el mundo del trabajo. Veintidós hombres atendidos en dos clínicas ambulatorias pertenecientes al complejo de salud de una universidad pública en Río de Janeiro participaron en el estudio. El instrumento de recolección fue la entrevista semiestructurada y los datos se trataron a través del análisis de contenido temático. Resultados: el estudio evidenció que existen dificultades para que estos hombres actúen en el mercado laboral, además, presentan temor al desempleo y sensación de incapacidad. Por otro lado, la recepción de compañeros de trabajo fue un aspecto positivo para minimizar este sentimiento. Conclusión: es importante crear políticas públicas que contribuyan a una mejor calidad de vida para minimizar los impactos en las dimensiones biopsicosociales de esta población de trabajadores.

Análise do atendimento clínico de portadores de úlceras crônicas em membros inferiores / Analysis of the clinical care of patients with chronic ulcers of the lower limbs

Introdução: Úlceras crônicas em membros inferiores podem apresentar diferentes etiologias, sendo as mais frequentes: venosa, arterial, traumática, infecciosa e diabética. O tratamento dessas feridas é dinâmico e depende da evolução da reparação tecidual. Esse tratamento inclui métodos clínicos e cirúrgicos, sendo o curativo o método não cirúrgico mais frequentemente utilizado. Curativos podem ser desde de coberturas inertes até veículos para atuação de princípios ativos no leito da ferida. A principal indicação de ativos está relacionada a efeitos de desbridamento e controle da população bacteriana, possibilitando o preparo desses leitos para resolução cirúrgica ou espontânea. Método: Esse estudo é observacional, longitudinal, retrospectivo, de amostra randomizada no qual pretendemos analisar o atendimento prestado aos portadores de úlceras crônicas em membros inferiores no Ambulatório de Feridas Crônicas da Divisão de Cirurgia Plástica do HCFMUSP entre 2011 e 2013. Resultados: Foram analisados prontuários de indivíduos de ambos os gêneros, idade média 60 anos, portadores de úlceras crônicas em diferentes estágios evolutivos. Foram pesquisadas comorbidades, doença de base, tamanho da lesão, tratamentos utilizados e evolução das feridas. Notouse predomínio das causas vasculares (69,2%) como doenças de base. Todos os pacientes foram primeiramente tratados com curativos contendo princípios ativos, para preparo do leito das feridas. Desses, 84% foram encaminhados para resolução cirúrgica das feridas. Houve fechamento espontâneo em 1,5% dos casos. Os demais pacientes (14,5%) apresentaram piora das lesões com tratamento tópico, necessitando outras formas de preparo desse leito. Conclusão: Agentes tópicos podem ser uma forma ambulatorial/domiciliar efetiva de preparo do leito de úlceras crônicas para resolução cirúrgica.

Introduction: Chronic ulcers of the lower limbs may have different etiologies, with the most frequent being venous, arterial, traumatic, infectious, and diabetic. The treatment of these wounds is dynamic and depends on the evolution of tissue repair. This treatment includes clinical and surgical methods, and dressings are the most frequently used. Dressings can range from inert covers to vehicles for actuation of active substances in the wound bed. The main indication for these substances is related to the effects of debridement and control of the bacterial population, enabling the preparation of wound beds for surgical or spontaneous resolution. Method: This study is an observational, cross-sectional, retrospective study, with random sampling, aimed at assessing the care provided to patients with chronic ulcers of the lower limbs in the Outpatient Clinic for chronic wounds of the Plastic Surgery Division, HCFMUSP, between 2011 and 2013. Results: The clinical charts of 481 patients of both sexes, with a mean age 60 years, were analyzed; all had chronic ulcers in different stages of evolution. Comorbidities, underlying disease, size of the lesion, treatments, and evolution of wounds were evaluated. A predominance of vascular disease (69.2%) was the underlying cause. All patients were initially treated with dressings containing active agents, for preparation of the wound bed. Of these, 84% were referred for surgical management of wounds. There was no spontaneous closure in 1.5% of cases. The remaining patients (14.5%) showed worsening of lesions with topical treatment, and required other forms of preparation of the wound bed. Conclusion: Topical agents may be an effective outpatient/home method to prepare the wound bed of chronic ulcers for surgical management.

Calciphylaxis: a rare but potentially fatal event of chronic kidney disease. Case report / Calcifilaxia: complicacao rara, mas potencialmente fatal da doenca renal cronica. Relato de caso

Calciphylaxis or calcific uremic arteriolopathy is a rare cutaneous-systemic disease occurring in patients with advanced chronic kidney disease. The classical clinical picture is that of a necrotic and progressive skin ulcer of reticular pattern, mostly in the lower legs and susceptible to local infection. It is a product of mural calcification and occlusion of cutaneous and sub-cutaneous arteries and arterioles. The authors report the case of a 73-year-old male patient in his late stage of renal disease presenting severe necrotic cutaneous ulcers on lower legs followed by local and systemic infection and death due to sepse after parathyroidectomy.

Calcifilaxia ou arteriolopatia urêmica calcificante é quadro cutâneo-sistêmico raro em paciente com doença renal crônica em fase de diálise. Caracteriza-se por úlcera cutânea, necrose de padrão retiforme, evolução progressiva, localizada principalmente nos membros inferiores e suscetibilidade à infecção secundária. Decorre de calcificação da parede arterial e oclusão de arteríolas e artérias cutâneas e subcutâneas. Os autores relatam caso de paciente do sexo masculino de 73 anos de idade com doença renal em estadio tardio e úlceras cutâneas nos membros inferiores com necrose, evolução grave, infecção local e sistêmica e, óbito por sepse após paratireoidectomia.

Caso para diagnóstico / Case for diagnosis

A acroceratoelastoidose é um tipo de ceratodermia palmoplantar, originalmente descrita pelo dermatologista mineiro Oswaldo Gonçalves Costa. É uma rara genodermatose autossômica dominante, embora possa ocorrer de forma esporádica. A doença não é congênita, com as primeiras manifestações na infância e adolescência. O quadro clínico é caracterizado por múltiplas pápulas amareladas, por vezes translúcidas e ceratóticas, medindo aproximadamente 2-4 mm de diâmetro, ocasionalmente umbilicadas, localizadas na margem lateral das mãos e pés, simetricamente, o que é sua expressão clínica mais típica. Os achados histopatológicos mais comuns são: hiperceratose, acantose discreta e elastorrexe, que é observada pela coloração com orceína.

Acrokeratoelastoidosis is a type of palmoplantar keratoderma first described by Oswaldo Gonçalves Costa, a Brazilian Dermatologist from the state of Minas Gerais. It is a rare autosomal-dominant genodermatosis; however it may occur sporadically. The disease is not congenital; rather, its onset occurs in childhood or adolescence. Clinically, the condition is characterized by multiple yellowish papules, sometimes glossy and keratotic, measuring approximately 2-4 mm in diameter, sometimes umbilicated, and located symmetrically on the sides of the hands and feet, symmetry being the most typical sign. The most common histopathological findings are hyperkeratosis, mild acanthosis and elastorrhexis, as revealed by orcein staining.

Vasculopatia livedoide: uma doença cutânea intrigante / Livedoid vasculopathy: an intringuing cutaneous disease

A vasculopatia livedoide é uma afecção cutânea oclusiva dos vasos sanguíneos da derme, de caráter pauci-inflamatório ou não-inflamatório. Caracteriza-se pela presença de lesões maculosas ou papulosas, eritêmato-purpúricas, nas pernas, especialmente nos tornozelos e pés, as quais produzem ulcerações intensamente dolorosas, que originam cicatrizes atróficas esbranquiçadas, denominadas "atrofia branca". Nesta revisão, abordamos os estudos e relatos de caso da literatura médica referentes às associações etiopatogênicas da doença, particularmente as que se referem aos estados de trombofilia, seus achados histopatológicos e abordagens terapêuticas empregadas na difícil condução clínica destes casos.

Livedoid vasculopathy is a skin disease that occludes the blood vessels of the dermis. It has a pauciinflammatory or non-inflammatory nature. It is characterized by the presence of macular or papular, erythematous-purpuric lesions affecting the legs, especially the ankles and feet, and producing intensely painful ulcerations, which cause white atrophic scars called "atrophie blanche". This review includes studies and case reports found in the medical literature regarding the etiopathogenic associations of the disease, particularly those related to thrombophilia, their histopathological findings and the therapeutic approaches used in the difficult clinical management of these cases.

Caso para diagnóstico / Case for diagnosis

O termo úlcera de Marjolin é usado para designar a transformação maligna que se origina na pele cronicamente lesada. Trata-se de neoplasia mais agressiva do que aquelas não relacionadas com cicatriz e, frequentemente, é subdiagnosticada ou tratada de forma inadequada. Relatamos a ocorrência de carcinoma, do tipo espinocelular sobre cicatriz de queimadura, salientando a necessidade do diagnóstico e intervenção precoces visando um melhor prognóstico.

Marjolin's ulcer is a term used to describe a malignant transformation that originates in chronic skin lesions. These neoplasms may be more aggressive than those unassociated with healing processes and are frequently overlooked or inadequately treated. This case report describes the occurrence of a squamous cell carcinoma occurring at the site of a burn scar and emphasizes the need for early diagnosis and treatment in order to assure better prognosis.

Úlcera de Marjolin associada a ulceração e osteomielite crônicas / Marjolin's ulcer associated with ulceration and chronic osteomyelitis

Doente do sexo masculino, de 78 anos, portador de uma úlcera venosa crônica na perna esquerda, com cerca de 24 anos de evolução, complicada por carcinoma espinocelular. Após o estadia mento da doença, o tratamento preconizado foi amputação acima do joelho esquerdo. A úlcera de Marjolin é a transformação maligna de uma lesão ulcerosa crônica. Trata-se de um fenômeno relativamente raro. A neoplasia maligna mais frequentemente descrita na literatura é o carcinoma espinocelular, seguido do basalioma, sarcoma e melanoma. A sua patogenia permanece pouco compreendida.

This report describes a 78-year old male patient with a chronic venous ulcer on his left leg for the past 24 years, complicated by a squamous-cell carcinoma. After staging of the disease, the treatment administered was amputation of the leg above the knee. Marjolin's ulcer consists of the malignant transformation of a chronic ulcerative lesion. It is a relatively rare phenomenon. The malignant tumor most commonly described in the literature is squamous cell carcinoma, followed by basal-cell carcinoma, sarcoma and melanoma. The pathogenesis of Marjolin's ulcer remains to be fully clarified.

Caso para diagnóstico / Case for diagnosis

Dermatose perfurante adquirida é uma condição rara, em geral associada a algumas doenças sistêmicas, ocorrendo especialmente em pacientes diabéticos com insuficiência renal crônica submetidos a diálise. O sintoma principal é o prurido e a apresentação clínica característica é a presença de lesões papulares marrom-avermelhadas no tronco, cabeça e pescoço. Biópsia da lesão revela invaginação epidérmica com preenchimento por plug ceratótico. A etiologia é pouco compreendida e várias tentativas terapêuticas têm sido desapontadoras.

Acquired perforating dermatosis is a rare condition often associated with some systemic diseases, especially diabetic patients with chronic renal failure undergoing dialysis. The main symptom is pruritus and it is clinically characterized by the presence of redish-brown papular lesions in the trunk, head and neck. Biopsy of the lesion reveals epidermal invagination with keratotic plug. The etiology is poorly understood and several therapeutic measures have been disappointing.

Vasculopatía livedoide: reporte de dos casos / Livedoid vasculopathy: a two case report

Vasculopatía livedoide es una enfermedad poco frecuente que se presenta principalmente en mujeres de edad media de la vida, antes de los cuarenta años. Es llamado también atrofia blanca, livedo reticular con ulceración de verano, vasculitis hialinizante segmentaria, o PURPLE (úlceras purpúricas dolorosas con patrón reticular de extremidades inferiores). Generalmente afecta los tobillos y se exacerba en primavera y verano. Su etiología es aún desconocida, pero se puede clasificar en formas primarias (sin ninguna patología asociada) y secundarias, ambos con un componente trombótico. A continuación se describen dos casos de vasculopatía livedoide: una mujer de 22 años con úlcera en pierna izquierda y púrpura retiforme en ambas extremidades. El estudio demostró que el cuadro estaba asociado o síndrome antifosfolípidos. El segundo caso es de una mujer de 47 años con uno vasculopatía livedoide secundaria o lupus eritematoso sistémico.

Livedoid vasculitis is a rare disease that occurs mainly in women under 40 years of age. It has also be ennamed atrofia blanche, hyaline segmentary vasculitis or PURPLE (purpuric ulcers with reticular pattem in low legs). It usually affects ankles and has an exacerbation during Spring and Summer seasons. It has an unknown etiology, and it has been classified as primary (or idiopathic) or secondary (associated to another disease). We describe two cases of livedoid vasculopathy: the first case is o 22-year-old women with ulcers and retiform purpura associated to antiphospholipid syndrome. The second case is o 47-year-old women with livedoid vasculopathy associated to systemic lupus erythematosus.

Úlceras crônicas dos membros inferiores: avaliação pela fotografia digital / Chronic ulcers of the lower limbs: area evaluation by digital photography

OBJETIVO: Avaliar o desempenho da análise de imagem digital na estimativa da área acometida pelas úlceras crônicas dos membros inferiores. MÉTODOS: Estudo prospectivo em que foram mensuradas úlceras empregando o método planimétrico clássico, utilizando desenho dos seus contornos em filme plástico transparente, medida sua área posteriormente por folha milimetrada. Esses valores foram utilizados como padrão para a comparação com a estimativa de área pelas fotografias digitais padronizadas das úlceras e dos desenhos das mesmas em filme plástico. Para criar um referencial de conversão dos pixels em milímetros, foi empregado um adesivo com tamanho conhecido, adjacente à úlcera. RESULTADOS: foram avaliadas 42 lesões em 20 pacientes portadores de úlceras crônicas de membros inferiores. As áreas das úlceras variaram de 0,24 a 101,65cm². Observou-se forte correlação entre as medidas planimétricas e as fotos das úlceras (R²=0,86 p<0,01), porém a correlação das medidas planimétricas com as fotos digitais dos desenhos das úlceras foi ainda maior (R²=0,99 p<0,01). CONCLUSÃO: A fotografia digital padronizada revelou-se método rápido, preciso e não-invasivo capaz de estimar a área afetada por úlceras. A avaliação das medidas fotográficas dos contornos das úlceras deve ser preferida em relação à análise de sua fotografia direta.

OBJECTIVES: To evaluate results of digital imaging analysis in estimating the areas of chronic ulcers in the lower limbs. METHODS: In a prospective study the ulcer areas were estimated by the classic planimetric method, where ulcer perimeters are drawn on a transparent plastic film. Areas were then measured in millimetered paper. These values were considered as gold standards to evaluate standardized digital photographs of ulcers and of drawings for area estimation. A known length of adhesive was placed adjacent to ulcers to estimate the proportion of pixels relative to real millimeters. RESULTS: Forty two lesions from 20 patients with chronic lower limb ulcers were evaluated. Areas ranged from 0.24 to 101.65cm2. Planimetric measures strongly correlated with photos of the ulcers (R²=0.86 p<0.01), however, their correlation with digital photos of the ulcer drawings was even higher (R²=0.99 p<0.01). CONCLUSIONS: Standardized digital photography proved to be a quick, precise and non-invasive method to estimate ulcer areas. The evaluation of measurements from drawings of ulcer perimeters should be preferred to direct photographic analysis of the ulcers.

Experience with local negative pressure (vacuum method) in the treatment of complex wounds / Experiência com pressão negativa local (método a vácuo) no tratamento de feridas complexas

CONTEXT AND OBJECTIVE: Use of topical negative pressure over difficult-to-heal wounds has been studied. The objective of this study was to analyze the effects from negative pressure in the treatment of complex wounds. DESIGN AND SETTING: Case series developed at Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. METHODS: Twenty-nine patients with complex wounds were treated with the vacuum system and then underwent a surgical procedure to close the wound. RESULTS: 85 percent of the skin grafts took well, and 87.5 percent of the local flaps were successful, thus demonstrating adequate wound preparation. The wounds were closed within shorter times than observed using other conventional treatments In two cases, the vacuum system was also used to stabilize the skin grafts over the wounds. CONCLUSIONS: Use of the vacuum method is safe and efficient for preparing wounds for surgical closure. It allows for an improvement of local wound conditions, and healthy granulation tissue develops with control over local infection.

CONTEXTO E OBJETIVO: Foi estudado o uso tópico de pressão negativa em feridas de difícil resolução. O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos da pressão negativa como tratamento de feridas complexas. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Série de casos atendidos em um hospital terciário (Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). MÉTODOS: Vinte e nove pacientes com feridas complexas foram tratados com o sistema a vácuo e, então, submetidos a um procedimento cirúrgico para o fechamento da ferida. RESULTADOS: 85 por cento dos enxertos de pele tiveram boa "pega" e 87,5 por cento dos retalhos locais foram mobilizados com êxito, o que aponta para um preparo adequado do leito da ferida. As feridas foram fechadas em tempo mais curto que o que nós observamos em outros tratamentos convencionais. Em dois casos, o vácuo também foi usado para a estabilização dos enxertos de pele em cima das feridas. CONCLUSÕES: O vácuo é um método seguro e eficiente no preparo de feridas para o fechamento cirúrgico. Permite melhora das condições locais da ferida, com desenvolvimento de tecido de granulação saudável e controle da infecção local.

Ulceras de causa tumoral e insuficiencia venosa: análisis de un posible vínculo patogénico / Ulcers due to tumor and venous failure: analysis of a possible pathogenic link

Si bien las úlceras de las piernas responden sobre todo a insuficiencia venosa, patología arterial o diabetes, existen multiplicidad de otras causas menos frecuentes a las que el médico puede enfrentarse y cuyo conocimiento es imprescindible. Dentro de este grupo minoritario cobran especial importancia los tumores malignos cutáneos, cuyo diagnóstico no debe dilatarse para iniciar el tratamiento adecuado en forma oportuna. Este trabajo describe una serie de 15 pacientes con tumores ulcerados en piernas que fueron diagnosticados inicialmente como úlceras de etiología vascular, de los cuales el 60 por ciento presentaba insuficiencia venosa confirmada por estudio eco Doppler venoso. Este hecho nos lleva a plantear la existencia de una relación patogénica entre la hipertensión venosa y el desarrollo del tumor. Centramos la discusión en esta posible relación, a la vez que insistimos en la necesidad de tener presente la etiología tumoral en las úlceras de las piernas y realizar el estudio anatomopatológico a fin de iniciar el diagnóstico oportuno